La celiaquía: «Una enfermedad heredada de la Agricultura»

La enfermedad celíaca (EC), también conocida como “enteropatía sensible al gluten” se caracteriza por una inflamación crónica de la mucosa del intestino delgado (principalmente en el yeyuno) mediada inmunológicamente, en sujetos genéticamente predispuestos para ello, que da lugar a un cuadro de malabsorción debido a la atrofia de las vellosidades intestinales [1].

Un poco de historia

La  revolución científica más importante aconteció hace unos 10000 años en Oriente Medio, cuando el hombre se percató de que a partir de las semillas que caían al suelo surgían nuevas plantas, descubrimiento que dio lugar al nacimiento de la agricultura. Tras ello, los humanos aprendieron rápidamente a domesticar los cultivos hasta llegar a entrecruzar distintas variedades de plantas. Crearon así granos tan básicos para la alimentación como el trigo, el centeno y la cebada, que eran nutritivos, versátiles, fáciles de almacenar y, además, tenían valor comercial.

Sin embargo, tuvo que pagarse un precio elevado por este avance: la aparición de la enfermedad celíaca (celiaquía), que surge al ingerir una proteína del trigo, el gluten, o proteínas similares presentes en el centeno y la cebada. Anteriormente, el gluten y sus proteínas afines habían estado ausentes de la dieta humana. Pero a partir del momento en que los granos empezaron a servir como combustible para el crecimiento de comunidades estables, las proteínas comenzaron a matar personas (sobre todo niños), cuyo organismo reaccionaba ante ellos de forma anormal [2].

Descubrimiento

Tras el advenimiento de la agricultura, pasaron miles de años antes de que se tuviese constancia de la existencia de niños bien alimentados (en apariencia), pero desnutridos [2]. La primera descripción científica de la enfermedad se atribuye a Aretaeus de Capadocia (médico griego) que en el siglo II d.C. en sus escritos hace referencia  a un padecimiento que caracteriza a sujetos desnutridos, con deposiciones abundantes y malolientes (diarrea crónica y recidivante en forma de esteatorrea), que empeoraban cuando ingerían trigo. Dicha enfermedad la denominó como koiliakos, de la cual se deriva la palabra celíacos que significa: “Aquellos que sufren del intestino” [2].

Pero no fue hasta 1887-8, cuando Samuel Gee (médico británico) daba a conocer un informe clínico más actual de la celiaquía insistiendo en que la regulación de la dieta es una parte fundamental del tratamiento y acertó en ello, pero se le escapó la verdadera naturaleza de la enfermedad [1].

La identificación del gluten como desencadenante de la enfermedad tuvo lugar después de la 2ª Guerra Mundial, cuando el pediatra holandés Willem-Karel Dicke realizó un descubrimiento fundamental, que produjo el mayor avance en el tratamiento de la enfermedad: la asociación entre el consumo de cereales y la diarrea y consecuente aumento de la mortalidad en la población. Así cuando se excluía de la dieta de estos pacientes el trigo, el centeno y la cebada, la situación patológica revertía [2]. A partir de esa observación, otros científicos investigaron los componentes del trigo y descubrieron que la principal proteína de ese grano, el gluten, era la responsable de la enfermedad celíaca [1].

Causas

En los que no padecen la enfermedad, el organismo no reacciona ya que en condiciones normales, la infantería inmunitaria que se dispone por debajo de las células epiteliales que revisten el intestino (enterocitos)  entra en acción solo cuando detecta determinada cantidad de proteínas ajenas al organismo. Una de las principales formas de encontrarnos con “sustancias extrañas” es mediante la alimentación, pero esto no ocurre, ya que  el sistema gastrointestinal  descompone la mayoría de las proteínas ingeridas en aminoácidos estándar. El gluten, sin embargo, posee una estructura peculiar ya que abunda en los aminoácidos glutamina y prolina y merced a esta propiedad, parte de la proteína opone resistencia a nuestra máquina trituradora y esta peculiaridad (compartida con proteínas similares presentes en la cebada y el centeno como son la hordeína y la secalina) cobra especial relevancia en ciertos individuos (susceptibles de padecer la enfermedad) en los que da lugar a una respuesta inmunitaria aberrante. En los celíacos, las uniones estrechas que mantienen “pegadas”  las células intestinales se deshacen, permitiendo que gran cantidad de fragmentos indigeribles de gluten se filtren hacia el tejido subyacente y estimulen las células inmunitarias y además casi todos son portadores  del gen para la proteína HLA-Q2, del gen para la proteína HLA-Q8 o de ambos. Estas molécula HLA exponen fragmentos de gluten a dichas células que, posteriormente, dirigen un ataque contra el revestimiento intestinal. Estamos por lo tanto, ante una enfermedad de causa triple: estímulo ambiental (presencia de gluten en la dieta), predisposición genética y un intestino más permeable de lo habitual.

Se han identificado varios mecanismos posibles (fig.1) sobre como el sistema inmunitario causa estragos en el revestimiento epitelial de los celíacos que enumeramos a continuación:

1. En los enterocitos, los fragmentos indigeribles de gluten inducen la liberación de zonulina (provocando niveles anormalmente elevados), proteína que desmantela las uniones estrechas.
2. Gran cantidad de fragmentos del gluten atraviesan el revestimiento intestinal y se acumulan por debajo delas células epiteliales (enterocitos).
3. El gluten induce en los enterocitos la secreción de intreleuquina-15 (IL-15), que activa los linfocitos intraepiteliales (células inmunitarias) para que actúen contra los enterocitos.
4.  Una enzima liberada por las células dañadas, la transglutaminasa tisular (TTG), modifica el gluten.
5. En el sistema inmunitario, las células presentadoras de antígenos en lazan el gluten modificado a las moléculas de HLA y exponen los complejos resultantes a otras células inmunitarias: las células T coadyuvantes.
6. Las células T coadyuvantes que reconocen los complejos, secretan moléculas (quimioquinas y citoquinas) que atraen a otras células inmunitarias y dañan a los enterocitos.
7.  Las células T coadyuvantes incitan a las células T asesinas para que ataquen a los enterocitos.
8. Las células B liberan moléculas de anticuerpo dirigidas contra el gluten y la TTG. Esos anticuerpos podrían causar todavía más daño cuando atacan a sus objeticos en los enterocitos o cerca de ellos, pero la función delos anticuerpos en la enfermedad no está del todo clara [2].

Todo lo expuesto, conduce irremediablemente a una reducción de la longitud de las vellosidades intestinales con lo que queda limitada la superficie disponible para interaccionar con los alimentos [2]. Dicha atrofia vellositaria (disminución en ratio altura vellosidad/profundidad de criptas) (fig. 2), da lugar a un cuadro malabsortivo con pérdida de peso, esteatorrea, déficits vitamínicos asociados y la presentación clínica clásica en la infancia se caracteriza por el retraso en el desarrollo estaturo-ponderal asociado a vómitos y diarrea, decaimiento general, hipoalbuminemia franca con ascitis y cambios generales como apatía e irritabilidad. En el adulto usualmente manifiesta diarrea, pérdida de peso y anemia. La intensidad de la lesión histológica de la mucosa intestinal no se relaciona necesariamente con la severidad de los datos clínicos [1].

(fig. 2) Intestino sano vs Intestino enfermo. Disponible en: http://blog.bebikut.ro/dieta-fara-gluten-indicata-in-diverse-afectiuni/

Epidemiología y distribución mundial

La enfermedad celíaca ha estado siempre limitada a regiones donde los cereales con gluten forman parte esencial de la dieta. Sin embargo, en los últimos en un estudio publicado en 2014 se muestra por primera vez un mapa detallado de los cambios en el modelo de distribución de la enfermedad a nivel geográfico (fig. 3)

Europa y Estados Unidos: dos regiones tradicionalmente afectadas por la enfermedad celíaca han sido durante mucho tiempo el hogar de un gran número de pacientes celíacos, ya que muchos de los alimentos incluidos en su dieta, contienen gluten [3].

El gran consumo de gluten está especialmente asociado a la revolución industrial con la elaboración del primer molino a vapor en el siglo XIX  lo que dio lugar a la evolución de los sistemas de panificación añadiéndose una nueva fase a la elaboración del pan: la aireación de la masa. Aparece también un nuevo tipo de levadura y surgen técnicas mecánicas para amasar el pan. Con estas mejoras, la industria del pan va creciendo de manera rápida lo que contribuyó aumentar su producción y por ende su consumo. Es sólo a partir de la fabricación industrial de pan que se introdujo gluten en mayores cantidades para mejorar la calidad del producto. Con esto, los descendientes europeos fueron expuestos a cantidades de gluten considerable y progresivamente mayores y por ende en América ha ocurrido de igual manera en el último siglo [4].

Teniendo en cuenta las diferencias naturales que existen entre las dos regiones, los estudios epidemiológicos internacionales muestran que alrededor de un 1% de la población global sufre de enfermedad celíaca y que el fenómeno se ha quintuplicado en los últimos 25 años, especialmente en niños.

No obstante, la información epidemiológica disponible por la comunidad científica sólo tiene en cuenta a los pacientes que están clínicamente diagnosticados de enfermedad celíaca y a aquellos que han sido diagnosticados a través de pruebas/rastreos serológicos como parte de un muestreo aleatorio de población. Por lo tanto, aquellos afectados que conforman el llamado “iceberg celíaco” no se incluyen en las cifras. La ratio de casos diagnosticados y no diagnosticados está todavía alrededor del 1:03 – 1:05, por lo que tendría sentido llevar a cabo una investigación más amplia en personas con riesgo potencial de desarrollar la enfermedad. Esto implicaría pruebas tanto a familiares de primer grado como a pacientes con otras enfermedades autoinmunes, a personas que sufren síndrome del colon irritable y a aquellas con síntomas que podrían indicar celiaquía.

Oriente Medio y Norte de África: Datos que se asemejan a los de Europa y Estados Unidos. La investigación epidemiológica de la enfermedad celíaca también se ha llevado a cabo en otras zonas donde la población tiene raíces europeas y donde se consume una gran cantidad de trigo, como son éstas. En ambas regiones, al igual que en Europa y América, la enfermedad celíaca está ampliamente extendida, aunque el porcentaje de casos diagnosticados es muy bajo debido a los escasos centros de diagnóstico disponibles y al bajo conocimiento que hay de la enfermedad.

India: La epidemiología en el Sudeste Asiático es todavía muy limitada. La mayoría de los afectados diagnosticados se encuentran en el llamado “cinturón celíaco” del norte de la India, donde la enfermedad afecta tanto a la población adulta como infantil. En este sentido, un grupo de trabajo de la India ha estimado que el país tiene entre 5-8 millones de afectados y que tan sólo un porcentaje pequeño está diagnosticado. Una razón para el surgimiento de esta enfermedad es el cambio que hubo del cultivo de arroz al cultivo de trigo en el norte del país.

El aumento del número de pacientes con celiaquía es parte del resultado de dos factores importantes: las mejoras en las técnicas de diagnóstico y el incremento en la toma de conciencia sobre la enfermedad. No obstante, es probable que los cambios en los hábitos de consumo y los factores ambientales jueguen también un papel fundamental: los cambios en la cantidad y en la calidad del gluten consumido, cambios en la agricultura, el espectro de infecciones intestinales, el consumo de antibióticos, el tipo de lactancia materna, y en particular, los modelos alimenticios de los niños.

Estudios recientes, que todavía no han concluido, muestran que consumir gradualmente cantidades pequeñas de gluten desde la edad de los 4 meses, aún en la época de amamantamiento, puede en algunos casos proteger contra el desarrollo de la enfermedad.

Este nuevo mapa epidemiológico de la enfermedad celíaca muestra que el número de casos va en aumento y que en algunas regiones el crecimiento es aún mayor. Es muy importante sospechar de este trastorno no sólo en los casos con clínica típica sino también en aquellos otros con síntomas menos frecuentes porque los casos de pacientes celíacos están incrementándose en nuestro medio y no se debe bajar la guardia [3].

Tratamiento

La eliminación del gluten de la dieta acaba reparando el daño intestinal, por lo que, se puede disponer de esta opción tanto como método curativo como preventivo. Sin embargo, dado que seguir una dieta exenta de gluten entraña cierta dificultad, los investigadores han abordado otras opciones como las que se exponen a continuación:

1. Evitar el gluten en la dieta del bebé durante el primer año de vida.
2. Degradar los fragmentos del gluten indigeribles, de modo que no provoquen una respuesta inmunitaria (medicamento)
3. Evitar que la zonulina haga que le intestino se vuelva permeable (medicamento)
4. Evitar que la transglutaminasa tisular modifique los fragmentos de gluten de modo que estimulen la respuesta inmunitaria (medicamento)
5. Impedir que HLA-Q2 se una a los péptidos de gluten y los exponga a las células T coadyuvantes (medicamento)
6. Vacunar a los pacientes con determinados fragmentos de gluten para hacer que las células T coadyuvantes sean tolerantes al gluten expuesto por la moléculas HLA-Q2 y no reacciones contra él (medicamento)
7. Impedir la llegada de las células T asesinas al revestimiento intestinal (medicamento)
8. Iniciar una anquilostomiasis (infección por gusanos parásitos del género Ancylostoma, que amortiguan las respuestas inmunitarias del huésped en el intestino)

Estas nuevas perspectivas terapéuticas no significan que los celíacos puedan abandonar sus restricciones alimentarias en un futuro inmediato pero habiéndose en fase de desarrollo estas estrategias, podemos empezar a pensar que esta enfermedad, que ha acompañado a la humanidad desde los albores de la civilización, se encuentra quizás en su último siglo de existencia sobre la Tierra [2].

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. García JM, Martínez B, García J. Enfermedad celiaca. Dieta controlada en gluten. Bellido D, Luis DA. Manual de nutrición y metabolismo [Internet]. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 2006.
2. Fasano A. Causas de la enfermedad celíaca. Temas 66 – La dieta humana: biología y cultura. 4º trimestre 2011; 72-81.
3. Nuevo mapa mundial de la celiaquía (sitio en internet). Dr. Schär. Disponible en: http://www.drschaer.com/es/prensa/noticias-prensa/nuevo-mapa-mundial-de-la-celiaqua/155/. Acceso el 10 de Marzo de 2018.
4. Parada A, Araya M. El gluten. Su historia y efectos en la enfermedad celíaca (sitio en internet). Rev Med Chile 2010; 138: 1319-1325.  Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v138n10/art%2018.pdf. Acceso el 10 de Marzo de 2018.